TOHOKU DX GATEWAY2025 出展申込みフォーム


出展社情報
出展者名（企業）必須任意	法人格前後出展者名（企業）
出展者名（フリガナ）必須任意	全角カタカナで入力します。「カブシキガイシャ」など法人格は不要です。
住所必須任意	郵便番号半角数値でご入力ください（例：1500001）都道府県市区町村・番地ビル名・建物名・事業所名 (任意)
URL 必須任意	http:// または https:// で始まるURLを入力してください。
電話番号必須任意	半角数値で入力します（例：0451234567）。
出展担当者出展に関する主担当者の情報を入力してください。事務局からの連絡先として使用いたします。
お名前必須任意	姓名
お名前（フリガナ）必須任意	セイメイ
部署必須任意
役職必須任意
担当者電話番号必須任意	事務局からの連絡先として使用する番号をご記入ください。半角数値で入力します（例：0451234567）。
FAX 必須任意	半角数値で入力します（例：0451234567）。
担当者メールアドレス必須任意	事務局からの連絡先として使用するメールアドレスをご記入ください。
出展内容について出展内容について、できる限り具体的にご記入ください。尚、選考基準は下記の通りです。審査基準 ①デジタル地方創生サービスカタログに記載があるか（ある場合加点） ②自治体に実装済のサービスか（自治体での実装事例がある場合加点） ③自治体と共同で出展可能か（共同出展で自治体職員が同伴できる場合加点） ④展示イメージ・発表内容が効果的かつ具体的か ⑤自治体課題の解決に資するものか
申込プラン必須任意	プレミアムプラン 22万円（税込）スタンダードプラン 16万5千円（税込）【プレミアムプラン】DXソリューション展示ブース出展／メインステージ発表【スタンダードプラン】DXソリューション展示ブース出展のみ ※2ブース以上申込ご希望の場合はソリューション毎にお申込いただきますようお願いします。
（プレミアムプラン希望の場合）プレミアムプランで出展できない場合、スタンダードプランでの出展を希望しますか必須任意	希望する希望しない
ステージ発表タイトル必須任意
ステージ発表内容必須任意
出展カテゴリ必須任意	出展内容に当てはまるものを3つまでご選択ください。行政サービス（5枠程度募集）窓口サービス（5枠程度募集）コミュニティ・産業振興（5枠程度募集）データ連携基盤・スマートシティ（5枠程度募集）医療・福祉・子育て（3枠程度募集）業務改善・BPR（5枠程度募集）教育（3枠程度募集）交通（3枠程度募集）防災・インフラメンテナンス（3枠程度募集）
出展内容（テーマ）※30文字以内必須任意	30文字以内 0文字例）○○を解決する●●サービスのご紹介
デジタル地方創生サービスカタログに記載がありますか。必須任意	掲載あり掲載なし不明
自治体に実装済のサービスですか。必須任意	はいいいえ
導入した自治体名必須任意	可能であれば複数ご記載ください。
イベント当日、自治体職員の来場が可能ですか必須任意	可能不可不可だが、導入自治体職員による相談対応等可能
共同出展する自治体名必須任意
自治体担当所属必須任意
自治体担当者氏名必須任意	姓名
自治体担当者氏名（フリガナ）必須任意	セイメイ
自治体担当者メールアドレス必須任意
自治体担当者電話番号必須任意	半角数値で入力します（例：0451234567）。
展示イメージ・展示内容必須任意	（審査基準）展示内容が明らかか、展示内容に具体性があるか。実機の展示等独自性の高い取組があるか。
展示イメージ・展示内容がわかる写真・資料があればアップロードください① 必須任意	ファイルを選択してくださいファイルを削除ファイルを確認ファイルが選択されました。このまま操作を継続してください。ファイルサイズ： 10MB までファイル形式： jpg,jpeg,png,gif,bmp,ai,pdf,xlsx,docx,pptx,zip
展示イメージ・展示内容がわかる写真・資料があればアップロードください② 必須任意	ファイルを選択してくださいファイルを削除ファイルを確認ファイルが選択されました。このまま操作を継続してください。ファイルサイズ： 10MB までファイル形式： jpg,jpeg,png,gif,bmp,ai,pdf,xlsx,docx,pptx,zip
出展サービスのPRポイント必須任意	ご出展サービスはどのような地域課題を解決しうるかなど、PRポイントを自由にご記載ください。
特記事項必須任意	その他特記事項やご質問等があればご記入ください。
応募要件（応募前にもう一度ご確認ください）必須任意	①自治体と共同出展する場合、出展に関して自治体からの内諾を受けている（企業単独出展の場合も要チェック） ②東北圏内での横展開が可能なソリューションである ③開催日当日は複数名（自治体と共同出展の場合、自治体職員を含む）で出展可能である ④期日までに出展料の支払いが可能である

「TOHOKU DX GATEWAY 2025運営事務局」は、お預かりした個人情報を下記のとおり適正にお取り扱いいたします。

[１] 個人情報利用目的

　お預かりした個人情報は、「TOHOKU DX GATEWAY 2025」への出展および協賛申込・各種運営業務、出展者・協賛社への緊急時のご連絡、その他お知らせ、アンケート調査や報告書作成に必要な場合(開催終了後も含む)に使用します。なお、これらの範囲を超えて使用することはありません。

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[５] 個人情報のお預かりについての同意、不同意

　本説明について同意いただく場合に限り、出展申込いただくことができます。同意いただけない場合は、出展申込を行っていただくことができません。

[６] 個人情報に関するお取り扱いの本人同意

　[５] の「本説明について同意いただく場合」には、本人の認めた代理人が登録する、本人の各種個人情報に関して、上記[１] ～[５] の項目が本人へ通知または公表されていることを含みます。

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法人格

出展者名（企業）

郵便番号

都道府県

市区町村・番地

ビル名・建物名・事業所名 (任意)

出展担当者

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名

セイ

メイ

出展内容について

姓

名

セイ

メイ

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